... ¿Por qué acuñar a los autores de una revisión sistemática la culpa de los resultados ubicados, en el ostracismo, de ensayos clínicos aleatorizados, independientemente de la causa que los motive?
No estoy de acuerdo con ello, aquí hay dos vertientes:
1.- Si los autores de una revisión sistemática descartan estudios por idiomas, por ejemplo, eso es un sesgo de selección.
2.- Si los autores de una revisión sistemática no detectan estudios puede ser porque ciertamente no existen (verdaderos negativos) o la estrategia de búsqueda es inapropiada (falsos negativos).
En conclusión, no culpe a los revisores si los autores primarios esconden sus desdichas... luego, habrá que modificar el nombre o el concepto.
sábado, 19 de junio de 2010
lunes, 24 de mayo de 2010
El abandono de la racionalidad
Es un sub-título del Diccionario de Falacias (1), que enmarca tres acápites, señalo dos:
1.- "cuando disfrazamos la realidad con triquiñuelas como la Ambigüedad o las Preguntas múltiples".
2.- "cuando tomamos la exigencia de prueba como una cuestión personal y respondemos desviando la cuestión con un Ataque Personal o una Pista Falsa".
Ejemplo:
"RESULTS: Eight (7%) of 112 patients met entry criteria. Hemostasis was achieved in all the cases after recombinant activated factor VII therapy. Rebleeding and mortality rates were 25% and 50% (2 and 4 patients), respectively. CONCLUSIONS: In our experience, recombinant activated factor VII achieves hemostasis in bleeding esophageal varices unresponsive to standard treatment." (2)
Comentario:
1.- Se murió el 50% de los pacientes y el 25% tuvo re-sangrado; ¡pero, alcanzaron la hemostasia! No se menciona si quienes resangraron son el 50% de los muertos. Esa conclusión sugiere eficacia de la intervención, en ausencia de comparación y con desenlace sustituto. Es un fármaco costoso.
2.- ¡Qué impacto tiene el tiempo de protombina, si los pacientes no lo disfrutan! Evoca el vocablo 'escaqueo'.
3.- Esa es la experiencia, respetable por demás, de los autores, la verdad de ellos; pero no es la verdad. ¿Qué sucedería si estos autores u otros detectan un paciente expuesto a esa intervención y que no alcance la hemostasia? Popper está muy vigente en la epidemiología, su falsacionismo sigue en boga.
4- "A pesar de que los pacientes alcanzaron la hemostasia, hubo un 25% de re-sangrado y un 50% de mortalidad", ¿hay diferencia entre esta y la conclusión de los autores?
5.- No hubo control, no hubo comparación. No hay argumento, hay falacia o sofisma.
6.- Si asumes 'ciencia' atente a las críticas.
Referencias:
1.- USO DE RAZÓN. DICCIONARIO DE FALACIAS. © Ricardo García Damborenea (http://www.usoderazon.com/) Accesible el 24 de mayo de 2010.
2.- Romero-Castro R, Jimenez-Saenz M, Pellicer-Bautista F, Gomez-Parra M, Argüelles Arias F, Guerrero-Aznar MD et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(1):78-84. [PMID: 15017636]
1.- "cuando disfrazamos la realidad con triquiñuelas como la Ambigüedad o las Preguntas múltiples".
2.- "cuando tomamos la exigencia de prueba como una cuestión personal y respondemos desviando la cuestión con un Ataque Personal o una Pista Falsa".
Ejemplo:
"RESULTS: Eight (7%) of 112 patients met entry criteria. Hemostasis was achieved in all the cases after recombinant activated factor VII therapy. Rebleeding and mortality rates were 25% and 50% (2 and 4 patients), respectively. CONCLUSIONS: In our experience, recombinant activated factor VII achieves hemostasis in bleeding esophageal varices unresponsive to standard treatment." (2)
Comentario:
1.- Se murió el 50% de los pacientes y el 25% tuvo re-sangrado; ¡pero, alcanzaron la hemostasia! No se menciona si quienes resangraron son el 50% de los muertos. Esa conclusión sugiere eficacia de la intervención, en ausencia de comparación y con desenlace sustituto. Es un fármaco costoso.
2.- ¡Qué impacto tiene el tiempo de protombina, si los pacientes no lo disfrutan! Evoca el vocablo 'escaqueo'.
3.- Esa es la experiencia, respetable por demás, de los autores, la verdad de ellos; pero no es la verdad. ¿Qué sucedería si estos autores u otros detectan un paciente expuesto a esa intervención y que no alcance la hemostasia? Popper está muy vigente en la epidemiología, su falsacionismo sigue en boga.
4- "A pesar de que los pacientes alcanzaron la hemostasia, hubo un 25% de re-sangrado y un 50% de mortalidad", ¿hay diferencia entre esta y la conclusión de los autores?
5.- No hubo control, no hubo comparación. No hay argumento, hay falacia o sofisma.
6.- Si asumes 'ciencia' atente a las críticas.
Referencias:
1.- USO DE RAZÓN. DICCIONARIO DE FALACIAS. © Ricardo García Damborenea (http://www.usoderazon.com/) Accesible el 24 de mayo de 2010.
2.- Romero-Castro R, Jimenez-Saenz M, Pellicer-Bautista F, Gomez-Parra M, Argüelles Arias F, Guerrero-Aznar MD et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(1):78-84. [PMID: 15017636]
lunes, 8 de marzo de 2010
Medicina basada en la Evidencia: historia.
¡Quién sabe historia, no escucha cuentos!
http://bitacoramedica.com/weblog/2010/03/medicina-basada-en-la-evidencia-%C2%BFquien-fue-el-pionero/#more-11208
http://bitacoramedica.com/weblog/2010/03/medicina-basada-en-la-evidencia-%C2%BFquien-fue-el-pionero/#more-11208
sábado, 13 de febrero de 2010
Revisiones sistemáticas: la verdad de las mentiras.
Parafraseando a Mario Vargas Llosa, "Sólo las revisiones sistemáticas disponen las técnicas y poderes para destilar ese delicado elixir de las publicaciones científicas periódicas (revistas) o no (libros): la verdad escondida en el corazón de las mentiras de tales publicaciones".
Desde luego, eso sólo se logra, si la revisión sistemática se conduce de una manera ética: bien diseñada; porque, ésta (la ética) se engendra con el uso apropiado del diseño. De lo contrario, esconderá la mentira de una supuesta verdad. Continuará el mito, la falacia de alguien sobre un algo.
Referencia:
Mario Vargas Llosa. La verdad de las mentiras. Punto de Letras. Madrid, 2007.
Desde luego, eso sólo se logra, si la revisión sistemática se conduce de una manera ética: bien diseñada; porque, ésta (la ética) se engendra con el uso apropiado del diseño. De lo contrario, esconderá la mentira de una supuesta verdad. Continuará el mito, la falacia de alguien sobre un algo.
Referencia:
Mario Vargas Llosa. La verdad de las mentiras. Punto de Letras. Madrid, 2007.
viernes, 12 de febrero de 2010
Heterogeneidad estadística: no ocultar.
En un centro de salud deciden, "a los pacientes sometidos a cirugía, toda transfusión de concentrado de glóbulos rojos será leucodepletada, porque se reduce el riesgo de infecciones post-operatorias".
Alguien pide explicaciones por los costos. El decretante muestra la evidencia (1). Quien solicita la razón de tal medida, sigue el camino de Descartes: lo analiza, a priori no le endilga los adjetivos "certero y distinto". ¡Sorpresa!, el estudio no menciona heterogeneidad; no obstante, recomienda el uso de tal intervención.
¿Cuánto cuesta la puesta en marcha de tal decisión?
En revisiones sistemáticas con meta-análisis, "el diamante" no es causa suficiente para la toma de decisión en salud.
Referencia:
Blumberg N, Zhao H, Wang H, Messing S, Heal JM, Lyman GH. The intention-to-treat principle in clinical trials and meta-analyses of leukoreduced blood transfusions in surgical patients. Transfusion. 2007;47(4):573-81.
Alguien pide explicaciones por los costos. El decretante muestra la evidencia (1). Quien solicita la razón de tal medida, sigue el camino de Descartes: lo analiza, a priori no le endilga los adjetivos "certero y distinto". ¡Sorpresa!, el estudio no menciona heterogeneidad; no obstante, recomienda el uso de tal intervención.
¿Cuánto cuesta la puesta en marcha de tal decisión?
En revisiones sistemáticas con meta-análisis, "el diamante" no es causa suficiente para la toma de decisión en salud.
Referencia:
Blumberg N, Zhao H, Wang H, Messing S, Heal JM, Lyman GH. The intention-to-treat principle in clinical trials and meta-analyses of leukoreduced blood transfusions in surgical patients. Transfusion. 2007;47(4):573-81.
sábado, 6 de febrero de 2010
La revisión sin evidencias...
... vacía, sin estudios incluidos. Tan vacía no será puesto que posee una conclusión con impactos clínico y de investigación. Luego, no es ociosa, carente de algo, hecha en vano.
Descubrió algo, que no hay...
¿Qué significa? Asumiendo que la estructura de búsqueda está genéticamente hermanada con la pregunta de investigación, con unos criterios bien definidos y realizada en un piélago de sitios, se pudiera decir que cada quién hace las cosas cómo mejor le dice la intuición. ¿Por qué se le administra vitamina K a un paciente cirrótico, con o sin sangrado activo? ¿Qué hace el médico que atiende a la embarazada drepanocítica complicada con una crisis dolorosa?
Eso no es culpa de la Medicina basada en la evidencia, ella no es partenogenética. La evidencia es concebida, la Medicina no es la causante de la ausencia de evidencia para el manejo de tal o cual percance de salud. La Medicina clínica es científica, también un arte: el arte de ayudar científicamente, sin desdoro, al menesteroso de salud. La revisión puede concluir así: la evidencia actual apoya o no el uso de... o no hay evidencia que tal intervención sea efectiva y segura para... Desde luego, no es igual una revisión sin evidencia, que una evidencia sin revisión.
¿Por qué desaparecieron los espíritus burlones cuándo llegó la luz eléctrica?
Descubrió algo, que no hay...
¿Qué significa? Asumiendo que la estructura de búsqueda está genéticamente hermanada con la pregunta de investigación, con unos criterios bien definidos y realizada en un piélago de sitios, se pudiera decir que cada quién hace las cosas cómo mejor le dice la intuición. ¿Por qué se le administra vitamina K a un paciente cirrótico, con o sin sangrado activo? ¿Qué hace el médico que atiende a la embarazada drepanocítica complicada con una crisis dolorosa?
Eso no es culpa de la Medicina basada en la evidencia, ella no es partenogenética. La evidencia es concebida, la Medicina no es la causante de la ausencia de evidencia para el manejo de tal o cual percance de salud. La Medicina clínica es científica, también un arte: el arte de ayudar científicamente, sin desdoro, al menesteroso de salud. La revisión puede concluir así: la evidencia actual apoya o no el uso de... o no hay evidencia que tal intervención sea efectiva y segura para... Desde luego, no es igual una revisión sin evidencia, que una evidencia sin revisión.
¿Por qué desaparecieron los espíritus burlones cuándo llegó la luz eléctrica?
Más sobre el protocolo...
"Desde el principio tengo un diagrama claro y una superestructura para todo el libro. Sé dónde están todos sus personajes y cada una de las historias que confluyen en cada momento." (1)
James Ellroy.
Planificación, boceto, esbozar... saber qué deseamos, cómo lo lograremos, dónde buscar, qué buscar, para no perderse. Un GPS, pues, las coordenadas.
Tomado de:
El País, Sábado, 6/2/2010
(http://www.elpais.com/articulo/portada/artista/novela/negra/elpepuculbab/20100206elpbabpor_3/Tes)
James Ellroy.
Planificación, boceto, esbozar... saber qué deseamos, cómo lo lograremos, dónde buscar, qué buscar, para no perderse. Un GPS, pues, las coordenadas.
Tomado de:
El País, Sábado, 6/2/2010
(http://www.elpais.com/articulo/portada/artista/novela/negra/elpepuculbab/20100206elpbabpor_3/Tes)
jueves, 4 de febrero de 2010
Razón del protocolo
"No hay ningún viento favorable para el que no sabe a qué puerto se dirige"
(Arthur Schopenhauer)
miércoles, 3 de febrero de 2010
Sesgo sistemático de selección
¿Qué significa y cuál es el impacto del sesgo sistemático de selección?
Una causa de error en la inferencia de la efectividad del tratamiento. Luego, "los resultados obtenidos cuando un tratamiento se aplica en la práctica clínica de rutina" no serán efectivos; en consecuencia, habrá ineficiencia. Todo por que la evidencia no es clara y distinta. Es el ensamblaje del los pensamientos de Descartes y Archie Cochrane, para una práctica clínica basada en demostraciones infalibles.
Referencia:
1.- Dawn AG, Balkrishnan R, Feldman SR. Systematic selection bias: a cause of dramatic errors in the inference of treatment effectiveness. J Dermatolog Treat. 2008;19(2):68-71.
Una causa de error en la inferencia de la efectividad del tratamiento. Luego, "los resultados obtenidos cuando un tratamiento se aplica en la práctica clínica de rutina" no serán efectivos; en consecuencia, habrá ineficiencia. Todo por que la evidencia no es clara y distinta. Es el ensamblaje del los pensamientos de Descartes y Archie Cochrane, para una práctica clínica basada en demostraciones infalibles.
Referencia:
1.- Dawn AG, Balkrishnan R, Feldman SR. Systematic selection bias: a cause of dramatic errors in the inference of treatment effectiveness. J Dermatolog Treat. 2008;19(2):68-71.
martes, 2 de febrero de 2010
Descartes y la evidencia
Haciendo un ejercicio en la "Arqueología del Saber"(1), encontré "Como su filosofía estaba basada en la evidencia, todo lo que se derivaba de sus principios, como debía ser el caso de la medicina, tenía que ser infalible y evidente. En carta de enero de 1630 hace saber a Mersenne que busca una "medicina fundada en demostraciones infalibles" (2).
Referencias:
1.- Michel Foucault. La Arqueología del Saber. Siglo XXI Editores Argentina, Buenos Aires, 2004.
2.- Descartes. Discurso del Método. Alianza Editorial, Madrid 2003, Pág. 193.
Referencias:
1.- Michel Foucault. La Arqueología del Saber. Siglo XXI Editores Argentina, Buenos Aires, 2004.
2.- Descartes. Discurso del Método. Alianza Editorial, Madrid 2003, Pág. 193.
miércoles, 27 de enero de 2010
Apariencia en la literatura de ciencias de la salud
"No todo lo que brilla es oro" acompasado con la primera regla del Método de Descartes, la Regla, la Evidencia («No admitir jamás como verdadero cosa alguna sin conocer con evidencia que lo era: es decir, evitar con todo cuidado la precipitación y la prevención, y no comprender en mis juicios nada más que lo que se presentara tan clara y distintamente a mi espíritu que no tuviese ocasión alguna para ponerlo en duda»), bajo la sinfonía de la novela "Desde el Jardín" (Jerzy Kosinski), cuya esencia es la manera superficial y escasamente razonable y razonada de las personas para etiquetar a los demás, justifican el análisis crítico de la literatura de ciencias de la salud.
Conocer e identificar no son isótopos...
Conocer e identificar no son isótopos...
Errores que limitan la calidad del ensayo clínico
1.- Otorgar más jerarquía a la P (significancia estadística) que a la importancia clínica del efecto del tratamiento.
2.- Los desenlaces compuestos para reducir el tamaño de la muestra (merma de la potencia estadística).
3.- Sobre estimación de la trascendencia del análisis de subgrupos.
Una caminata por estas referencias:
2.- Los desenlaces compuestos para reducir el tamaño de la muestra (merma de la potencia estadística).
3.- Sobre estimación de la trascendencia del análisis de subgrupos.
Una caminata por estas referencias:
- Kaul S and Diamond GA. Trial and error. How to avoid commonly encountered limitations of published clinical trials. J Am Coll Cardiol 2010; 55:415-27.
- Stone GW and Pocock SJ. Randomized trials, statistics, and clinical inference. J Am Coll Cardiol 2010; 55:428-31.
sábado, 16 de enero de 2010
Maimonides: el por qué de la foto del perfil.
PLEGARIA DE MAIMONIDES
"Dios llena mi alma de amor por el arte y por todas las criaturas, aparta de mí la tentación de que la sed de lucro y la búsqueda de la gloria me influencien en el ejercicio de mi profesión. Sostén la fuerza de mi corazón para que esté siempre dispuesto a servir al pobre y al rico, al amigo y el enemigo, al justo y al injusto.Haz que no vea más que al hombre en aquel que sufre . Haz que mi espíritu permanezca claro en toda circunstancia, pues grande y sublime es la ciencia que tiene por objeto conservar la vida de todas las criaturas.
Haz que mis enfermos tengan confianza en mí y en mi arte y que sigan mis consejos y prescripciones.
Aleja de sus lechos los charlatanes, al ejercito de parientes con sus mil consejos y a los vigilantes que siempre lo saben todo; es una casta peligrosa, que hace fracasar por unidad las mejores intenciones.
Concédeme, Dios mío, indulgencia y paciencia con los enfermos obstinados y groseros .
Haz que sea moderado en todo, pero insaciable en mi amor por la ciencia. Aleja de mí la idea de que lo puedo todo.
Dame la fuerza, la voluntad y la oportunidad de ampliar cada vez más mis conocimientos, a fin de que pueda procurar mayores beneficios a quienes sufren . ¡ Amén!"
Moisés Ben. Maimónides. El Español.
Buscando información...
... para las revisiones sistemáticas.
Este sitio web (http://www.fda.gov) debería ser incluido en la estrategia de búsqueda. De manera especial cuando se trata de fármacos o intervenciones recientes. Véase, cómo influyó esa inclusión para detectar algo tras-bambalina.
Referencia:
Martí-Carvajal A, Salanti G, Cardona AF. Human recombinant activated protein C for severe sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004388 (PMID: 18254048).
Este sitio web (http://www.fda.gov) debería ser incluido en la estrategia de búsqueda. De manera especial cuando se trata de fármacos o intervenciones recientes. Véase, cómo influyó esa inclusión para detectar algo tras-bambalina.
Referencia:
Martí-Carvajal A, Salanti G, Cardona AF. Human recombinant activated protein C for severe sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004388 (PMID: 18254048).
viernes, 15 de enero de 2010
Cuando la investigación se descarrila...
Ejemplos de percances en el mundo real de la investigación.
Referencia:
Streiner DL, Sidani S (eds). When research goes off the rails. Why it happens and what you can do about it. The Guilford Press, 2009. New York.
Referencia:
Streiner DL, Sidani S (eds). When research goes off the rails. Why it happens and what you can do about it. The Guilford Press, 2009. New York.
Popper y la Epidemiología
¿Los médicos son científicos? ¿Existe relación entre la Medicina Clínica y la Filosofía de la Ciencia? ¿El análisis crítico de la literatura es hermenéutica epidemiológica?
Referencia:
Susser M. The logic of Sir Karl Popper and the practice of epidemiology. Am J Epidemiol. 1986;124(5):711-8 (PMID: 3532766).
Referencia:
Susser M. The logic of Sir Karl Popper and the practice of epidemiology. Am J Epidemiol. 1986;124(5):711-8 (PMID: 3532766).
Siempre vigente
"La mayoría de la gente se avergüenza de la ropa raída y de los muebles destartalados, pero más debería ruborizarse de las ideas andrajosas y de las filosofías gastadas"
Albert Einstein.
Albert Einstein.
Análisis de sub-grupos: precaución interpretativa.
1.- Los sub-grupos son una fracción de la población aleatorizada, ¿Cuál será su potencia estadística?
2.- ¿Los sub-grupos poseen una distribución aleatorizada de las variables confusoras?
Referencia:
Hennekens CH, Demets D. The need for large-scale randomized evidence without undue emphasis on small trials, meta-analyses, or subgroup analyses. JAMA. 2009;302(21):2361-2 (PMID: 19952322).
2.- ¿Los sub-grupos poseen una distribución aleatorizada de las variables confusoras?
Referencia:
Hennekens CH, Demets D. The need for large-scale randomized evidence without undue emphasis on small trials, meta-analyses, or subgroup analyses. JAMA. 2009;302(21):2361-2 (PMID: 19952322).
Meta-análisis y análisis de subgrupos: utilidad
El meta-análisis y el análisis de sub-grupos son útiles para formular; no para evaluar hipótesis.
Referencia:
Hennekens CH, Demets D. The need for large-scale randomized evidence without undue emphasis on small trials, meta-analyses, or subgroup analyses. JAMA. 2009;302(21):2361-2 (PMID: 19952322).
Referencia:
Hennekens CH, Demets D. The need for large-scale randomized evidence without undue emphasis on small trials, meta-analyses, or subgroup analyses. JAMA. 2009;302(21):2361-2 (PMID: 19952322).
Heterogeneidad en Medicina: inevitable
Ayuda a entender la influencia de la heterogeneidad sobre los métodos de los estudios. Sugiere, además, una diversidad de caminos para evaluar el efecto de la heterogeneidad sobre la medición de los desenlaces del estudio.
Referencia:
Davidoff F. Heterogeneity is not always noise: lessons from improvement. JAMA. 2009;302(23):2580-6 (PMID: 20009058).
Referencia:
Davidoff F. Heterogeneity is not always noise: lessons from improvement. JAMA. 2009;302(23):2580-6 (PMID: 20009058).
miércoles, 13 de enero de 2010
Heterogeneidad de los efectos del tratamiento
Respuesta diferente al mismo tratamiento por diferentes pacientes.
Referencia:
Greenfield S, Kravitz R, Duan N, Kaplan SH. Heterogeneity of treatment effects: implications for guidelines, payment, and quality assessment. Am J Med. 2007;120(4 Suppl 1):S3-9. (PMID: 17403380)
Referencia:
Greenfield S, Kravitz R, Duan N, Kaplan SH. Heterogeneity of treatment effects: implications for guidelines, payment, and quality assessment. Am J Med. 2007;120(4 Suppl 1):S3-9. (PMID: 17403380)
Bioestadística y Medicina; ¿Por qué?
Para entender el ámbito estadístico de un estudio de ciencias de la salud, el interesado debería leer estas referencias.
Referencia:
1.- Rao G.Physician numeracy: essential skills for practicing evidence-based medicine. Fam Med. 2008;40(5):354-8. (PMID: 18465286).
2.- Windish DM, Huot SJ, Green ML. Medical residents’ understanding of the biostatistics and results in the medical literature. JAMA. 2007;298(9):1010-22. (PMID: 17785646)
Referencia:
1.- Rao G.Physician numeracy: essential skills for practicing evidence-based medicine. Fam Med. 2008;40(5):354-8. (PMID: 18465286).
2.- Windish DM, Huot SJ, Green ML. Medical residents’ understanding of the biostatistics and results in the medical literature. JAMA. 2007;298(9):1010-22. (PMID: 17785646)
Filosofía de la Medicina basada en la evidencia
Las bases filosóficas de la Medicina basada en la evidencia. Ergo: el sustento de su epistemología.
Referencia bibliográfica:
Djulbegovic B, Guyatt GH, Ashcroft RE. Epistemologic inquiries in evidence-based medicine.Cancer Control. 2009. 16(2):158-68.
martes, 12 de enero de 2010
Inicio
A guisa de prolegómeno... pero concreto.
Hola, lector.Este es un sitio para drenar los hallazgos de Arturo Martí-Carvajal en materia de basamento epidemiológico para la investigación clínica. Sólo será mostrado el título, tema y la referencia bibliográfica del artículo o libro. No se descarta algún comentario, o que se exponga un pensamiento que estimule la búsqueda de la verdad, en ciencias de la salud.
Gracias, que sea útil, es el objetivo.
Valencia, 12 de enero de 2010
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